Negativa de cobertura nos planos de saúde

By | abril 2, 2015

003Desde 2013 há uma lei em vigor que obriga as operadoras de planos de saúde a enviar uma negativa por escrito justificando quando o plano não cobre o tratamento solicitado. A negativa de cobertura nos planos de saúde deve se dar a partir de um documento por escrito, de forma clara e direta e deve conter a apresentação da cláusula que rege a negativa. O beneficiário do plano deve receber o documento por correspondência ou via e-mail, em um prazo de até 48 horas a partir da solicitação.

A negativa de cobertura nos planos de saúde não é válida em casos de urgência e emergência, somente será válida de acordo com as clausulas descritas no contrato em questão a respeito de quais tipos de atendimentos o plano faz cobertura.

Nos casos de cirurgia plástica, a operadora do plano de saúde só poderá negar a cobertura se a cirurgia for meramente estética, se for uma cirurgia plástica por motivos de saúde, o procedimento não poderá ser negado. A maioria dos contratos antigos, firmados antes de 1.999, negam cobertura para cirurgias de emagrecimento, nesses casos, embora seja por motivos de saúde a negativa será aceita, pois a lei só é válida para planos de saúde firmados a partir de janeiro de 1.999.

A operadora de plano de saúde que não fizer o documento escrito ou fizer uma negação de cobertura indevida será sujeita a multa por descumprir a lei, que varia de R$ 30.000,00 a R$ 100.000,00.

A fiscalização será feita através de reclamações vinda dos beneficiários e a ANS – Agencia Nacional de Saúde Suplementar, irá averiguar se houve negligência por parte do plano ao fazer a negativa.

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