Plano de saúde não pode negar cirurgia baseado em técnica indicada por médico

By | junho 29, 2015

negativaNo que se refere à saúde, o seu plano de saúde não pode negar cobertura.  Se há previsão de cobertura no contrato, o Plano de saúde não pode negar cirurgia baseado em técnica indicada por médico, sendo sujeito a indenizar o beneficiário por causa da negativa.

Os casos mais comuns nesse tipo de negativa são nas cirurgias bariátricas e demais procedimentos que podem ser considerados como tratamento estético, no entanto, se for algo prejudicial ao beneficiário do plano, o tratamento não pode ser negativado.

Um caso recente que teve grande repercussão foi o de um funcionário do Correio que não foi autorizado a realizar uma cirurgia bariátrica em 2003, quando pesava 147 quilos. A cirurgia foi negada, pois os médicos alegavam que ele ainda não havia feito um acompanhamento médico para emagrecer e os exames apresentavam uma alteração que contraindicavam o procedimento, sendo o paciente orientado a investigar a alteração, interromper o tabagismo e realizar tratamento para emagrecer. Dois anos se passaram e o funcionário voltou a solicitar a bariátrica, agora pesando 160 quilos, que novamente foi negado, pois o médico alegava que o procedimento não estava incluso no plano de saúde.

Analisando o caso, o relator afirmou que as duas negativas para a cirurgia foram indevidas, pois segundo o laudo pericial não havia nenhuma contraindicação em nenhuma das tentativas, uma vez que havia cobertura de gastroplastia no plano e o médico não poderia decidir qual técnica seria a mais indicada para o tratamento de emagrecimento do beneficiário.

Quando você precisar fazer algum procedimento médico, fique atento ao seu contrato e às coberturas que você tem direito, em caso de negativa do plano de saúde, peça à sua operadora um detalhamento preciso dos motivos que o procedimento está sendo negado, assim fica mais fácil de buscar meios para conseguir realizar o procedimento em questão.

 

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