Planos devem explicar por escrito negativa de cobertura

By | março 16, 2015

O direito do consumidor é ter todas as promessas feitas em contrato pela empresa cumpridas na prática, e o dever da empresa, por consequência é oferecer o que é de direito do seu cliente. Com mais de 60 milhões de beneficiários em serviços de assistência médica, contando com planos de saúde e odontológicos, é certo que problemas possam acontecer no atendimento às necessidades dos consumidores. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula e fiscaliza as operadoras de assistência médica, criou em 2013 o regulamento que define que planos devem explicar por escrito negativa de cobertura. Entenda melhor sobre essa exigência:

Planos devem explicar por escrito negativa de cobertura

Planos devem explicar por escrito negativa de cobertura em até 48 horas

Existem prazos definidos pela ANS como máximos para a liberação de determinados procedimentos em dias úteis, e os planos dever explicar por escrito a negativa de cobertura para todos eles. A lista, também divulgada no portal do órgão, é a seguinte:

  • Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) –  07 dias;
  • Consulta nas demais especialidades – 14 dias;
  • Consulta/ sessão com fonoaudiólogo –  10 dias;
  • Consulta/ sessão com nutricionista – 10 dias;
  • Consulta/ sessão com psicólogo – 10 dias;
  • Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional – 10 dias;
  • Consulta/ sessão com fisioterapeuta – 10 dias;
  • Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista – 07 dias;
  • Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial – 03 dias;
  • Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial – 10 dias;
  • Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 dias;
  • Atendimento em regimento hospital-dia – 10 dias;
  • Atendimento em regime de internação eletiva – 21 dias;
  • Urgência e emergência – Imediato;
  • Consulta de retorno – A critério do profissional responsável pelo atendimento;

Quando a operadora for negar, por algum motivo, deve enviar em até 48 horas da solicitação, uma justificativa para a negação de cobertura, e caso descumpra este prazo, está sujeita a pagar uma multa de 30 mil reais. Já se essa negativa acontecer num caso de urgência ou emergência esse número pode ir até 100 mil reais. Dependendo da quantidade de reclamações, a ANS pode cancelar o plano que infringiu o regulamento, como por exemplo, esse que define que planos devem explicar por escrito negativa de cobertura.

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